ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14883

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-10-2553 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 04-10-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา ปริตตะอาชีวะ 2. นายสะอาด ทิมทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน