ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14912

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2553 เวลา 20.50 ถึงวันที่ 08-10-2553 เวลา 23.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพชรพร ชำนาญวาด 2. ด.ญ.สไลตี ต่างด้าว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน