ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14917

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์,

เพื่อ --ประชุมงานโรคไม่ติดต่อ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-10-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 22-10-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พรทิพย์ 2. กาญจนา อุดมสุข 3. ศสช.พลูตาหลวง1คน

4. วรรณนลิน นิลรัตน์ 5. pcuนอก 7 คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน