ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14950

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์,

เพื่อ --ประชุมแนวทางการดำเนินงานระบบประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 19-10-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 26-10-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน