ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14963

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1 แสมสาร , ร.พ.สิริกิติ์

เพื่อ --ตรวจผลิตภัณฑ์สุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 26-10-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 27-10-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. รัตนา สุขโข 3. สมจิตร เหมบุตร

4. วรรณนลิน นิลรัตน์ 5. นัธทรี

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน