ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14994

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ตำบลพลูตาหลวง(ขอรถตู้)

เพื่อ -นักศึกษาพยาบาลออกชุมชน-เยี่ยมบ้านแจกของ/พานักศึกษาแพทย์ มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-11-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บุษบา กันแก้ว 2. สุพัณณดา ช้างจันทร์ 3. นศ.แพทย์ 4 คน

4. นศ.พยาบาล 2 คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน