ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15001

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมโกลด์เดนชิตี้ จ.ราชบุรี

เพื่อ --ประชุมการดำเนินงาน Easy Asthma clinic มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2553 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 03-11-2553 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.นิตยา 2. ภญ.ศุจิกา 3. นางน้ำผึ้ง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน