ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15002

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสาร และไปขนของที่_สถานีอนามัยบางเสร่ก่อน

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟัน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-11-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พรศิริ พัฒนมณี 2. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3. วรินทร นาคนิยม

4. ฐาปนี 5. ณัฐธนวรรณ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน