ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15003

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-11-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. วราภรณ์ พุ่มพวง 3. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์

4. ฐาปนี 5. ณัฐธนวรรณ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน