ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15034

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลวัดญาณฯ

เพื่อ --ตรวจคุณภาพ HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-11-2553 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 10-11-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. เพชรา 3. สมหมาย

4. ฐานิตา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน