ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15039

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมสรุปผลการดำเนินงานด้านเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-11-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-11-2553 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา ศาลาน้อย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน