ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15072

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์มะเร็งชลบุรี

เพื่อ --อบรมวิชาการ ส่งผู้เข้าอบรมแล้วรถกลับได้เลย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2553 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 23-11-2553 เวลา 07.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3. พยาบาลกลุ่มเวชฯ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน