ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15075

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียน บ้าน กม.5

เพื่อ --รับเครื่องมือกลับมา ที่โรงพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2553 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 16-11-2553 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราถรณ์ พุ่มพวง 2. นางปิยมาศ จรัญญา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน