ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15083

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์มะเร็งชลบุรี

เพื่อ --รับพยาบาลกลับจากการอบรม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 25-11-2553 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. นางมนัสวี ยอดสกุล 3. พยาบาลกลุ่มเวชฯ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน