ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15098

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สปสช.เขตระยอง

เพื่อ --ประชุมการใช้โปรแกรมตรวจสอบสิทธิออนไลน์ผ่านเครือง Kiosk มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-11-2553 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 18-11-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกฤษณี กุลบ่าง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน