ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15100

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดทุ่งโปรง ต.พลูตาหลวง อ. สัตหีบ

เพื่อ --ร่วมทำประชาคมหมู่บ้าน (งานบำบัดยาเสพติด) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-11-2553 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 17-11-2553 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน