ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15134

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียน บ้าน กม.5

เพื่อ --ออกให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน ( และรับเครื่องมือกลับมา ที่โรงพยาบาล) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-11-2553 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 17-11-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 2. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน