ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15175

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-12-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. จิตสุภา ไสยจิตร์

4. มาลินี บำรุงเมือง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน