ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15177

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขชลบุรี

เพื่อ --ประชุมและศึกษาดูงานการพัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วย(รับกลับ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2553 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 04-12-2553 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน