ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15178

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ฟังวิชาการโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2553 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 30-11-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รัชนี 2. กัญญารัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน