ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15182

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามกีฬาทั้ง 3 แห่งในอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจประเมินด้านสาธารณสุข มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 29-11-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-12-2553 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน