ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15185

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โลตัสสัตหีบ , ตลาดสัตหีบ ,ภัณฑุ กร.

เพื่อ --ซื้ออุปกรณ์กีฬา + ของใช้ กิจการ สวด. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-11-2553 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กฤษณี 2. นวรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน