ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15194

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCUเขาคันธมาทน์ , PCU โค้งวันเพ็ญ + โรงเรียนบ้านขลอด

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากหญิงมีครรภ์ ANC + ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-11-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 02-12-2553 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 2. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 3. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน