ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15229

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนรียนธัมมศิริศึกษา

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียน + อุปกรณ์ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-12-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 2. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 3. นางวรินทร นาคนิยม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน