ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15274

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยกลับบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-12-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-11-2553 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยนุช พงษ์เหงี่ยม 2. นายณรงค์ฤทธิ์ คะหาญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน