ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15321

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์อนามัยที่ 3 ชลบุรี

เพื่อ --รับวิทยากรมาอบรมที่ อบต.พลูตาหลวง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2554 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 13-01-2554 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน