ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15339

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนรียนธัมมศิริศึกษา

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียน + อุปกรณ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-01-2554 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 17-01-2554 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพรศิริ พัฒนมณี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน