ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15346

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนมารีวิทย์

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียน + อุปกรณ์ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-01-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-01-2554 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 2. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 3. นางปิยมาศ จรัญญา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน