ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15372

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.สตาร์ระยอง

เพื่อ --ประชุมการใช้โปรแกรมขอรับค่ารับบริการทางการแพทย์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 31-01-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน