ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15392

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --สอบสวนโรค/ควบคุมโรค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 15-01-2554 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน