ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15415

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมแหล่ง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-01-2554 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 27-01-2554 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มัตติ่น บุญพยุง 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน