ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15419

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงาน สปสช.เขตระยอง

เพื่อ --ส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำนวน 3 กล่อง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-01-2554 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 24-01-2554 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน