ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15453

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสอ.สัตหีบ,สอ.บางเสร่,

เพื่อ --ติดต่องาน ,ประชุม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-02-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมจิตร เหมบุตร 2. นางรัตนา สุขโข 3. นาง วรรณลิน นิลรัตน์

4. นางสุรีย์ ยวงลำใย 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน