เลขที่ขอ
15499
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพศ.ชลบุรี
เพื่อ
--ส่งผู้ป่วย
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
10-02-2554
เวลา
16.00
ถึงวันที่
10-02-2554
เวลา
18.30
ผู้ขออนุญาต
Notice: Undefined variable: a_
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสุรัตนา ฉัตรทอง 2.
นายสามารถ แก้วมารยา 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
