ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15581

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ออกประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-02-2554 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 25-03-2554 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. สุชารี ยมกาล 3. มาลินี บำรุงเมือง

4. มัตติ่น บุญพยุง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน