ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15589

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดกม.10

เพื่อ --ตรวจประเมินสารปนเปื้อนในตลาดกม.10 มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2554 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 14-03-2554 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน