ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15612

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ชมรมสูงอายุ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 10-03-2554 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-03-2554 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน