ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15676

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-03-2554 เวลา 1100 ถึงวันที่ 31-03-2554 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กัญญา ปานสุวรรณ 2. แสงรวี ไต่ตาม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน