ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15741

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต,สัตหีบ,

เพื่อ --ติดตามงานอบรมมาตรฐาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-04-2554 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 21-04-2554 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตรและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน