ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15765

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียน สิงห์สมุทร ฝั่ง มัธยมต้น

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์ร่วมกับเทศบาลเขตอุดทศักดิ์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-05-2554 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 07-05-2554 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางพรศิริ พัฒนมณี 3. นางสุจิตรา โปร่งพรมมา

4. นางวริศรา เครือขวัญ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน