ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15809

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ขนส่งอุปกรณ์ขยะ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-05-2554 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-05-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายสมชาย แก่นจันทร์ 2. นายฃด ภู่มาลี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน