ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15816

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร ไดอะน่า พัทยา ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมอบรม มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 24-05-2554 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-05-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง สมจิตร เหมบุตร 2. นาง จันที บุญมั่น 3. นางระเบียบและคณะ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน