ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15849

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1และ2 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ฟื้นฟูสภาพผู้พิการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2554 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 13-06-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอรวรรณ มุ้ยแก้ว 2. น.ส.อุมาภรณ์ ไทยสุริยะ 3. น.ส.ศศินันทน์ สวนสวรรค์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน