เลขที่ขอ
15851
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่ 4,5 ต.พลูตาหลวง
เพื่อ
--ฟื้นฟูสภาพผู้พิการ
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
06-06-2554
เวลา
08.20
ถึงวันที่
15-06-2554
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นาง อรวรรณ มุ้ยแก้ว 2.
น.ส.อุมาภรณ์ ไทยสุริยะ 3.
น.ส.ศศินันทน์ สวนสวรรค์
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
