ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15854

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บางเสร่,นาจอมเทียน,แสมสาร

เพื่อ --ตรวจประเมินมาตรฐานPCU,ประชุม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-06-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง สมจิตร เหมบุตร 2. พิมลพร คดีธรรม 3. นาง นัธทรี นิติสุข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน