ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15864

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาชีจรรย์

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-06-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 10-06-2554 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. ณัฐธณวรรณ สาระพากร 3. วราภรณ์ พุ่มพวง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน