ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15879

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านบางเสร่

เพื่อ --เคลือบหลุมร่อง,อุดฟัน,ขูดหินปูน ในเด็กนักเรียนประถม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-06-2554 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 22-06-2554 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางปิยมาศ จรัญญา 3. นางวรินทร นาคนิยม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน