ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15892

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมศูนย์ประสานฯสำนักงานสาธารณสุขชลบุรี

เพื่อ --ประชุมจัดทำแนวทางการดำเนินงานดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-06-2554 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 23-06-2554 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน