ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15904

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง (รถพยาบาลฉุกเฉิน)

เพื่อ --ออกหน่งยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-06-2554 เวลา 9.45 ถึงวันที่ 19-06-2554 เวลา 12.45

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรัตนา ฉัตรทอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน