ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 15942

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร เตาถ่าน นาจอมเทียน บางเสร่

เพื่อ --อัพเดต ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2554 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 28-06-2554 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายภราดร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน